A. Pengertian Rekam Medis
Hayt and Hayt mendefinisikan rekam medis sebagai berikut : Suatu rekam medis itu ialah himpunan fakta-fakta yang bekerjasama dengan sejarah /riwayat kehidupan pasien, sakitnya, perawat/pengobatannya.
Dalam pengertian yang luas (lebih luas) rekam medik ialah suatu himpunan data ilmiah dari banyak sumber, dikoordinasikan pada satu dokumen dan yang disediakan untuk majemuk kegunaan, personel dan impersoanl, untuk melayani pasien dirawat, diobati , ilmu kedokteran, dan masyarakat secara keseluruhan.
Dalam pengertian yang luas (lebih luas) rekam medik ialah suatu himpunan data ilmiah dari banyak sumber, dikoordinasikan pada satu dokumen dan yang disediakan untuk majemuk kegunaan, personel dan impersoanl, untuk melayani pasien dirawat, diobati , ilmu kedokteran, dan masyarakat secara keseluruhan.
Sedangkan berdasarkan Gemala R. Hatta” Rekam medis dirumuskan sebagai kumpulan segala kegiatan yang dilakukan oleh para pelayan kesehatan yang ditulis, digambarkan, atas kegiatan terhadap pasien.
Selanjutnya, dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749s/Menkes/Per XII/1989 perihal Rekam Medis/Medical Records, yang dimaksud rekam medis ialah berkas yang berisikan catatan, dokumen perihal identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaran lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Pasal 1 abjad a)
Dari klarifikasi di atas maka secara singkat sanggup dikatakan bahwa rekam medis merupakan catatan singkat perihal sejarah penyakit dan cara / teknik /terapi upaya penyembuhan yang dilakukan oleh pelayan kesehatan (dokter dan paramedik) yang sudah disetujui oleh pasien berdasarkan “Informed Consent”.
Agar “Informed Consent” ini sanggup dijadikan bukti berdasarkan aturan harus dicatat dan direkam dalam rekam medis.”
Agar “Informed Consent” ini sanggup dijadikan bukti berdasarkan aturan harus dicatat dan direkam dalam rekam medis.”
Baca Juga : 10 Cara Menjaga Kesehatan Rambut
B. Sejarah Rekam Medis
Rekam medis sebagai catatan dan ingatan perihal praktek kedokteran telah dikenal orang semenjak zaman palaelolitikum 25.000 Sebelum Masehi yang ditemukan di gua kerikil Spayol.
Di Zaman Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan sketsa tabel yang dibentuk dari tanah liat yang dibakar.
Selanjutnya dengan berkembangnya Hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit).
Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada era ke 19 di mesir masih tersimpan di New York Academy Of Medicine.
Sedangkan di University Of Leipzig menyimpan papyrus ebers yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872.
Di Zaman Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan sketsa tabel yang dibentuk dari tanah liat yang dibakar.
Selanjutnya dengan berkembangnya Hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit).
Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada era ke 19 di mesir masih tersimpan di New York Academy Of Medicine.
Sedangkan di University Of Leipzig menyimpan papyrus ebers yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872.
Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “ Bapak Ilmu Kedokteran “ memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya perihal penyakit pasien-pasiennya secara rinci.
Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh HippocrateS, salah satunya yaitu riwayat dan perjalanan penyakit istri Philinus setelah melahirkan hingga meninggal.
Di Roma, 600 tahun sehabis Hippocrates, seorang dokter berjulukan Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin.
Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), menyebarkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan- catatan jaman Hippocrates.
Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh HippocrateS, salah satunya yaitu riwayat dan perjalanan penyakit istri Philinus setelah melahirkan hingga meninggal.
Di Roma, 600 tahun sehabis Hippocrates, seorang dokter berjulukan Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin.
Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), menyebarkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan- catatan jaman Hippocrates.
Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam medis semenjak dibuka pada tahun 1137.
Pada ketika Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut menciptakan peraturan perihal menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis.
Pada jaman ini perkembangaan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan kedalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu.
Inilah rumah sakit pertama yang memiliki perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut sanggup disamakan dengan rekam medis.
Pada ketika Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut menciptakan peraturan perihal menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis.
Pada jaman ini perkembangaan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan kedalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu.
Inilah rumah sakit pertama yang memiliki perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut sanggup disamakan dengan rekam medis.
Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu statistic pada era 17-18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk meghitung angka kesakitan dan janjkematian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu.
Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan hingga sekarang.
Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957) mulai menciptakan catalog catatan-catatan rekam medis pasien dan memakai Terminology Medis (istilah-istilah kedokteran).
Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan hingga sekarang.
Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957) mulai menciptakan catalog catatan-catatan rekam medis pasien dan memakai Terminology Medis (istilah-istilah kedokteran).
Kebutuhan perihal perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal era 20 semakin berkembang dengan adanya legalisasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara.
Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan manajemen untuk dinilai.
Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya dibutuhkan ilmu dan keahlian. Oleh alasannya itu para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini.
Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American health information management association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health record organization), sedangkan di Indonesia berjulukan PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan isu kesehatan indonesia).
Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan manajemen untuk dinilai.
Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya dibutuhkan ilmu dan keahlian. Oleh alasannya itu para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini.
Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American health information management association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health record organization), sedangkan di Indonesia berjulukan PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan isu kesehatan indonesia).
C. Fungsi Rekam Medis
Fungsi rekam medik secara lengkap yaitu sebagai “adminitrative value, legal value, financial value, research value, educational value dan documentary value.”
Karena fungsi rekam medik itulah, maka di negara-negara besar atau di negara-negara maju telah ditentukan satu standar baku bagi pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas/mutu/derajat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh sang pengobat pada sang penderita.
Fungsi rekam medis di Indonesia sanggup dilihat dalam Pasal 14 Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, yaitu sanggup digunakan untuk :
Karena fungsi rekam medik itulah, maka di negara-negara besar atau di negara-negara maju telah ditentukan satu standar baku bagi pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas/mutu/derajat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh sang pengobat pada sang penderita.
Fungsi rekam medis di Indonesia sanggup dilihat dalam Pasal 14 Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, yaitu sanggup digunakan untuk :
1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. Bahan pembuktian dalam masalah hukum;
3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan
5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Ada tiga alasan yang mengakibatkan para pelayan kesehatan (dokter dan para medis) harus wajib menandatangani rekam Medis yang berisi sejarah perkembangan kesehatan pasien dan ringkasannya, yaitu :
1. Pasien harus dilindungi
2. Tanda tangan dokter yang merawat itu relevan jikalau masalah tersebut hingga di pengadilan;
3. Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh akreditasi.
D. Jenis Rekam Medis
Di Indonesia, isi rekam medis sanggup dibagi menjadi dua, yaitu isi rekam medik untuk pasien rawat dan untuk pasien rawat inap (Pasal 15 dan 16 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989).
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sanggup dibentuk selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas
b. Amnese
c. Diagnosis
d. Tindakan/pengobatan.
2. Sedangkan isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Anamnese
c. Riwayat penyakit
d. Hasil investigasi laboratorik
e. Diagnosis
f. Persetujuan tindakan medik
g. Tindakan/pengobatan
h. Catatan perawat
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Resume selesai dan penilaian pengobatan.
E. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Tata cara penyelenggaraan rekam medis di Indonesia ialah sebagai berikut (berdasarkan Pasal 2-9, 19, dan 20 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989):
1. Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelayanan rawat jalan maupun rawat nginap wajib menciptakan rekam medis.
2. Rekam medis itu dibentuk oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan kepada pasien.
3. Rekam medis harus dibentuk segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memperlihatkan pelayanan atau tindakan.
5. Pembetulan kesalahan catatan dalam rekam medis dilakukan pada goresan pena yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.
6. Penghapusan goresan pena dalam rekam medis dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7. Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untukjangka waktu 5 (lima) tahun terhtung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Sedangkan usang penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus sanggup ditempatkan tersendiri.
Sedangkan usang penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus sanggup ditempatkan tersendiri.
8. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada nomor tujuh dilampaui, rekam medis sanggup dimusnahkan. Tata cara permusnahannya ditetapkan oleh Direktur Jenderal.
9. Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
10. Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh Direktur Jenderal.
11. Pelanggaran terhadap ketentuan dalam peraturan ini sanggup dikenakan hukuman administratif mulai dari teguran ekspresi hingga pencabutan izin.
Berkas rekam medis yaitu milik sarana pelayanan kesehatan, namun isi rekam medis yaitu milik pasien.
Oleh alasannya itu, isi rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.
Pemamparan isi rekam medis oleh pimpinan sarana kesehatan tanpa izin pasien dibolehkan apabila berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Apabila rekam medis tersebut rusak, hilang, dipalsukan, digunakan oleh orang /badan yang tidak berhak, maka yang bertanggung jawab yaitu pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Pasal 10-13 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989).
Oleh alasannya itu, isi rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.
Pemamparan isi rekam medis oleh pimpinan sarana kesehatan tanpa izin pasien dibolehkan apabila berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Apabila rekam medis tersebut rusak, hilang, dipalsukan, digunakan oleh orang /badan yang tidak berhak, maka yang bertanggung jawab yaitu pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Pasal 10-13 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989).
Apabila rekam medis rusak alasannya pemeliharaannya tidak baik atau tidak diisi sebagaimana mestinya sehingga isi rekam medis menjadi kabur atau tidak jelas, maka berdasarkan yurisprudensi di dalam aturan kedokteran sanggup diberlakukan “pembalikan pembuktian” terhadap dokter/rumah sakitnya.
Pembebanan atas kewajiban pembuktin (“onu”, burden of proff”) sanggup dibebankan kepada dokter /rumah sakit.
Pembebanan atas kewajiban pembuktin (“onu”, burden of proff”) sanggup dibebankan kepada dokter /rumah sakit.
Dari aneka macam Sumber
Advertisement